15. 视力下降 48. 腹痛 16. 眼痛 49. 肝区痛 17. 羞明 50. 腹泻 18. 流泪 51. 便秘 19. 嗅觉减退 52. 尿频 20. 鼻干 53. 尿急 21. 鼻堵 54. 尿血 22. 流鼻血 55. 皮下出血 23. 流涕 56. 皮肤瘙痒 24. 耳鸣 57. 皮疹 25. 耳聋 58. 浮肿 26. 口渴 59. 脱发 27. 流涎 60. 关节痛 28. 牙痛 61. 四肢麻木 29. 牙齿松动 62. 动作不灵活 30. 刷牙出血 63. 月经异常 31. 口腔异味 64. 32. 口腔溃疡 65. 33. 咽痛医师签名△有上述症状用+表示,无症状用-表示十一、体格检查项目年月日项目年月日一般状况耳鼻喉外耳血压( mmHg )鼻脉率次/分咽喉外科甲状腺口腔科牙齿浅表淋巴结齿龈皮肤粘膜粘膜眼科视力裸视力 LR皮肤皮疹矫正视力 LR出血晶体干燥眼底内科心脏肺脏腹部肝脏脾脏神经系统手震颤眼震颤舌震颤共济运动肌力肌张力膝反射跟腱反射皮肤划痕感觉异常病理反射白指皮温甲皱微循环医师签名十二、综合检查心电图医师签名年月日脑电图医师签名年月日肺功能项目实测(L)预测值(L)预测(%) VCFVC FEV1.0 MVV (L/min) 医师签名年月日听视觉诱发电位医师签名年月日胸透医师签名年月日神经肌电图医师签名年月日 B超肝脏: 胆囊: 脾脏: 胰腺: 肾脏:左肾右肾超声提示:肝、胆、脾、胰、双肾未见异常医师签名年月日十三、项目年月日 X 线片示医师签名体检结果处理意见医师签名年月日体检单位盖章年月日受检人签名年月日用人单位盖章年月日填表说明: 1.体检表中的症状、体征、化验及其它项目,可根据不同有害因素选用或添加必要的项目。 2.噪声作业工人体检时的既往史应重点询问传染病史,可能损伤听力用药史、耳病史及高血压病史。贴检查单处中华人民共和国卫生部监制
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