中小学生健康检查表编号: 学校名称:嘉荫农场子弟校班级:年班建表日期:年月日学生姓名:性别:民族:出生:年月日家庭住址: 既往重要病史:肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病(病名): 其他(病名): 既往疾病诊断日期:年月日检查项目检查日期年月日年月日年月日年月日年月日年月日形身高 cm 体重 kg 态胸围 cm 肺活量 mL 机血压 kPa 能医生签名心内肺肝脾科医生签名听力左右耳鼻五扁桃体龋齿++++++ 沙眼色觉官视力左右医生签名续表头部颈部外胸部四肢皮肤淋巴结科医生签名血红蛋白 g/L 化尿蛋白蛔虫卵肝功验医生签名检正常查需复查项目结病名论主检医师签名注:①“既往重要病史”:过去患有本项中列出的某种疾病患者,在该病名处画“√”号,地方病应注上病名,“其他”栏亦填上病名,并应说明诊断时间。②“检查项目”:在“检查项目”栏各项中,检查结果无阳性发现者可填“/”,发现阳性结果者可填写病名或阳性体征,形态机能、视力、龋齿、血红蛋白等项,记录具体数据。③形态机能检查、内科、外科和化验等项均留有空格,供需要增加的检查项目填写之用。④检查医师检查完毕应签名,以示负责。
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