学生预防性健康检查用表

肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病(病名): 其它(病名): Р既往疾病诊断日期: 年月日Р班级Р检查项目检查日期Р年级班Р年级班Р年级班Р年级班Р年级班Р年级班Р年月日Р年月日Р年月日Р年月日Р年月日Р年月日Р形态Р身高(cm)Р体重(kg)Р胸围(cm)Р生理机能Р血压(mmHg)Р肺活量(ml)Р外科Р脊柱Р睾丸Р内科Р心Р肺Р肝Р脾Р五官科Р视力Р右Р左Р沙眼Р牙齿(龋齿)Р牙周病Р色觉Р牙周病Р检查日期Р检查项目Р年月日Р年月日Р年月日Р年月日Р年月日Р年月日Р化验Р结核菌素试验Р肝功能Р血红蛋白(g/L)Р蛔虫卵Р医生签字Р预防接种Р乙肝疫苗Р甲肝疫苗Р风疹疫苗Р百白破疫苗Р伤寒疫苗Р胸透Р检查结论Р正常Р需复查项目Р初步诊断Р主检医生签名Р注:Р“既往重要病史”:过去患有本项中列出的某种疾病患者,在该病名处打“√”,地方病栏和“其它”栏填上病名,并注明诊断日期。Р在“健康检查”表中各项,检查结果无阳性发现者:脊柱、睾丸填写正常;心、肺、沙眼、牙周病填写(一);肝脾填写未触及;色觉填写正常。发现阳性体征者填写可疑阳性体征。形态、生理机能、视力、龋齿、血红蛋白等项记录具体数据。Р形态、机能、外科、内科、五官和化验等项均留有空格,供需要增加的检查项目填写。Р加测项目:小学一年级加测睾丸、初一及其以上加测血压;初一和高一加测色觉;小学、初中新生必查结核菌素试验;肝功能(谷丙转安氨酶、胆红素)由寄宿制学生必要时到符合规定的医疗机构进行检查。Р龋齿:在对应象限填写患龋牙位和代码:窝沟部龋齿记为01,光滑面龋记为02,已充填牙有龋记为03,已充填无龋记为04,龋失牙记为05,其它原因失牙记为06。Р不测项目处打“/”,以示区分漏项。Р如果记录出现错误,不得涂、擦,应用两条横线划去错误,在同格右上角写上正确值,并加盖更改人的印章或签名,以示负责。Р云南省疾病预防控制中心制