中医医术师承人员备案审批表Р师承Р学员Р信息Р姓名Р性别Р照片Р民族Р籍贯Р出生年月Р文化程度Р政治面貌Р健康状况Р现从事Р主要职业Р跟师学习Р地点Р联系电话Р身份证号码Р师承Р老师Р信息Р姓名Р性别Р民族Р工作单位Р从事中医临床Р工作时间Р职称Р联系电话Р身份证号码Р医师资格证书编号Р医师执业证书编号Р临床特长Р 学员学习经历:Р 指导老师意见:Р签字: Р年月日Р县级卫生部门Р审核意见Р 审核人签字:Р (单位公章)Р年月日Р市级卫生部门Р备案意见Р审核人签字:Р (单位公章)Р年月日Р自治区中医药Р回医药管理局Р备案意见Р审核人签字:Р (单位公章)Р年月日Р注:本审批表一式四份,师承老师和学员各留一份,市级卫生行政部门备案留存一份,自治区中医药回医药管理局备案留存一份。
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