中医师承学员报名申请表姓名性别民族(照片)出生年月籍贯最高学历邮箱电话手机参加工作时间目前职业现居住城市(写到区)身份证号码报名密钥工作/学习单位名称职务通讯地址拟报导师方向中医学习年限中医基础自评导师志愿说明自身专长是否服从调剂推荐人姓名工作单位联系方式职务、职称经历起止年月在何单位何部门做何工作/学习学历/职务/阶段学习经历(高中起)工作经历中医学习经历个人陈述本人保证以上信息属实。签名:年月日中心审核意见负责人签名(公章):年月日1、表内的年月时间,一律用公历阿拉伯数字填写;2、相片用近期一寸免冠正面半身照;3、报名密钥请咨询相关管理人员;4、中医基础自评分为五个等级:无基础、及格、良好、优秀、精通;5、拟报导师方向:内科(可细分)、外科、儿科、妇科、针灸科、五官科、骨伤科、不限;可在“导师志愿说明”栏进一步描述。6、是否服从调剂是指:若无法安排到相符的方向及导师,是否服从调到其它方向的导师;7、若无推荐人,相关单元格可填无;8、本申请表将归入学员师承档案,请如实填实,若发现内容造假,后果自负。广东中医师承教育研究中心编制2016年10月
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