湖南省统一战线“泛海助学行动”资助申请表学生本人填写姓名性别生源地一寸证件照片民族出生年月身份证号有效期限准考证号是否建档立卡贫困户通信地址邮编联系电话1联系电话2家庭主要成员及家庭贫困情况说明(上年度家庭人口、家庭人均纯收入等)关系姓名年龄工作单位或职业学校、县级工作协调组填写录取学校学习专业考分(科)所在学校或县(市、区)党委统战部推荐意见(盖章)年月日县(市、区)工作协调组审核意见(县级党委统战部代表)(盖章)年月日备注说明:录取学校、学习专业、考分等信息在名单公示期,由学校或县(市、区)党委统战部填写。
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