上海市义务教育学生资助申请表*学校名称:学生基本信息*姓名*性别*民族*出生年月年月日*所在班级*学籍号*身份证号*户口地址家长(监护人)信息*姓名*联系电话*与学生的关系工作单位*身份证号申请资助情况说明*(请写明:城乡低保家庭、特困供养人员、低收入困难家庭、烈士子女、孤儿,其他家庭经济困难学生)本人承诺以上信息及提供材料真实家长(监护人)签名年月日户籍所在地街道(镇)社区事务受理服务中心核定意见城乡低保家庭公章年月日特困供养人员公章年月日低收入困难家庭公章年月日学校及资助管理部门审核意见班主任意见班主任签名年月日学校意见公章年月日学校上级学生资助管理部门意见公章年月日注:1、注*号为必填;2、此表需一式三份;3、城乡低保家庭学生、特困供养人员、低收入困难家庭学生家长(监护人)应提供家庭户口簿原件及复印件,并到户籍所在地街道(镇)社区事务受理服务中心核定。(低收入困难家庭需先核查经济状况后认定);4、孤儿、烈士子女家长(监护人)应提供孤儿证明、烈士证明,家庭户口簿原件及复印件。
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