殊治疗、操作时间应具体到“分”Р10Р重Р症Р记Р录Р单Р30Р分Р1.总体要求:眉栏、页码填写齐全,字迹清晰,无错别字,用医学术语,签名及时。按要求记录及时准确。Р3Р抽查病历一项不符要求扣1分Р2、记录反映病人各项生命体征,液体出入量、治疗、护理内容属实、及时、连续描述疾病特点、病情变化等记录准确、客观、重点突出、简明扼要Р5Р3、手术病人的麻醉方式、手术名称、返回病房时间、手术后卧位、伤口情况、引流情况等要记录清楚Р5Р4、死亡病人应重点叙述抢救时间、抢救经过、死亡时间Р2Р5、抢救记录应记录抢救时间、抢救经过、抢救结果Р2Р6、记录频数依据病情变化和护理过程随时记录:记录基础和专科护理、治疗、操作的实施时间、过程和结果、记录特殊检查前的准备、检查后的观察、记录特殊用药的时间、剂量、用法、用药后反应(不超过1小时,有变化随时记录)Р7Р7、记录每班有小结,24小时有总结; 每24小时对出入量进行正确总结,记录在体温单上。Р2Р8、记录每24小时对出入量进行正确总结,并用阿拉伯数字记录在体温单上,; Р2Р9、7时至19时用黑钢笔记录,19时至次晨7时用红钢笔记录Р2Р手术Р护理Р记录Р5分Р1.用黑钢笔填写、字迹清楚、整齐、不漏项。Р1Р抽查病历一项不符要求扣1分Р2.手术护理记录的内容包括:病人姓名、住院病历号/病案号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用器械和敷料数量等Р2Р3.记录由巡回护士在手术结束后及时完成,并由巡回护士和器械护士签全名Р1Р4.按要求黏贴灭菌指示卡;物品清点按要求执行;签名符合要求Р1Р风险评估单Р各种风险评估表评估及时,准确、真实、完整,频次符合要求,与病情相符,做到及时与患者告知并签名,及时指导患者及家属并采取相应护理措施,挂警示标示,患者出院评估单归于病历。Р输血单5分Р输血单需2人签字,如输入多袋血,要注明每袋血的输入开始时间Р5
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