医疗器械网络交易服务第三方平台备案表

三方平台备案表Р联系人*Р姓名Р身份证件类型Р证件号Р电话Р传真Р电子邮件Р备案主体Р信息Р企业名称*Р住所*Р办公场所*Р社会信用代码*Р互联网药品信息服务Р资格证书编号*Р法定代表人Р姓名*Р联系电话*Р身份证件类型*Р证件号码*Р主要负责人Р姓名*Р联系电话*Р身份证件类型*Р证件号码*Р医疗器械质量安全管理人Р姓名*Р联系电话*Р身份证件类型*Р证件号码*Р网站信息Р网站名称*Р网络客户端Р应用程序名Р网站域名*Р(网站主页面域名)Р网站IP地址*Р(网站主页面IP地址)Р服务器存放地址*Р非经营性互联网信息服务备案编号*Р电信业务经营许可证编号Р本单位承诺备案填报信息和提交的材料全部真实、合法、有效,并承担一切法律责任。同时,保证按照法律法规的要求提供医疗器械网络交易服务。Р 法定代表人(主要负责人)签字:Р单位盖章:Р 年月日Р填表说明:Р一、本表按照实际内容填写,*号内容为必填项目,其他不涉及的可缺项。其中,企业名称、社会信用代码、住所、法定代表人等应按营业执照内容填写。Р二、本表填报内容应使用A4纸双面打印,不得手写。Р医疗器械网络交易服务第三方平台备案所需材料Р1.*签字并加盖公章的申请表扫描版;Р2.*营业执照;Р3.*法定代表人或者主要负责人身份证明;Р4.*医疗器械质量安全管理人身份证明;Р5.*组织机构与部门设置说明;Р6.*办公场所地理位置图、房屋产权证明文件;Р7.电信业务经营许可证;Р8.*非经营性互联网信息服务备案说明;Р9.*互联网药品信息服务资格证书;Р10.*医疗器械网络交易服务质量管理制度目录;Р11.*网站或者网络客户端应用程序基本情况介绍和功能说明;Р12.其他相关证明材料。Р所需材料中*号为必须提供材料,备案材料应完整、清晰,使用A4纸打印装订并附有目录,复印件上应注明“提交复印件与原件一致”,签名并加盖公章与电子版一并提交。