医疗器械网络销售备案标注申请表(样表)企业名称备案日期社会信用代码住所经营场所或生产场所库房地址主体业态(可多选)□医疗器械生产□医疗器械批发□医疗器械零售□医疗器械批零兼营医疗器械生产(经营)许可证或备案凭证编号经营范围法定代表人企业负责人医疗器械网络销售类型□自建类□入驻类网站名称(自建类必填)网络客户端应用程序名(自建类必填)医疗器械网络交易服务第三方平台名称(入驻类必填)联系人联系电话申请标注原因本单位承诺填报信息全部真实、合法、有效,并承担一切法律责任。同时,保证取消医疗器械网络销售备案后停止从事医疗器械网络销售活动。法定代表人(负责人)签字:单位盖章:年月日填表说明:一、本表按照实际内容填写,其他不涉及的可缺项。其中,企业名称、社会信用代码、住所、法定代表人等按照营业执照内容填写;经营场所或生产场所、库房地址、医疗器械生产(经营)许可证或备案凭证编号、企业负责人等按照医疗器械生产(经营)许可证、第一类医疗器械生产备案凭证、第二类医疗器械经营备案凭证内容填写。二、本表经营范围应当按照医疗器械经营许可证、第二类医疗器械经营备案凭证内容填写。主体业态仅为“医疗器械生产”的,应填写“仅限本厂生产医疗器械”。三、本表填报内容应使用A4纸双面打印,不得手写。
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