医疗器械网络销售信息表

附件2医疗器械网络销售信息表医疗器械网络□自建类?□入驻类销售类型*姓名?身份证件类型?证件号?电话?传真?电子邮件联系人*企业名称*住所*社会信用代码*经营场所或生产场所*库房地址*主体□医疗器械生产□医疗器械批发主体业态(可多选)*信息□医疗器械零售□医疗器械批零兼营医疗器械生产(经营)许可证或备案凭证编号?*互联网药品信息服务资格证书编号(自建类必填)经营范围*—1——法定代表人*企业负责人*网站名称*网络客户端应用程序名网站域名*网站信息?网站IP地址*(自建类)?服务器存放地址*非经营性互联网信息服务备案编号*电信业务经营许可证编号入驻医疗器械网?医疗器械网络交易服务第三?医疗器械网络交易服务第三方平台备案凭络交易服务第三?方平台名称*?证编号*方平台信息(入驻类)本单位承诺填报信息全部真实、合法、有效,并承担一切法律责任。同时,保证按照法律法规的要求从事医疗器械网络销售活动。法定代表人(负责人)签字:单位盖章:——2—年?月?日填表说明:一、本表按照实际内容填写,?*号内容为必填项目,其他不涉及的可缺项。其中,企业名称、社会信用代码、住所、法定代表人等按照营业执照内容填写;经营场所或生产场所、库房地址、医疗器械生产(经营)许可证或备案凭证编号、?企业负责人等按照医疗器械生产?(经营)许可证、第一类医疗器械生产备案凭证、第二类医疗器械经营备案凭证内容填写。二、本表经营范围应当按照医疗器械经营许可证、第二类医疗器械经营备案凭证内容填写,主体业态仅为?“医疗器械生产”的,应填写“仅限本厂生产医疗器械?”。三、本表填报内容应使用?A4纸双面打印,不得手写。—3——