附件1Р云南省网络食品交易平台备案申请表Р备案性质Р□新(补)办备案□变更备案□注销备案Р备案主体Р类型Р□网络食品交易第三方平台提供者Р□自建网站交易的食品生产经营者Р备案主体Р信息Р名称РР住所РР社会信用代码РР主体业态(仅自建网站的备案主体)Р□食品生产□食品销售□餐饮服务Р食品生产(经营)许可证编号Р(仅自建网站备案主体需填写)РР法定代表人Р(负责人)信息Р姓名РР联系电话РР证件类型РР证件号码РР网站信息Р网站名称РР网站域名(一个或多个)РР网站IP地址(一个或多个)РР电信业务经营Р许可证编号РР本单位承诺备案所提交的全部材料真实、合法、有效,并承担一切法律责任。同时,保证按照法律法规的要求从事网络食品生产经营活动。Р法定代表人(负责人)签字:Р备案单位盖章:Р 年月日Р备案部门Р经办人意见Р 签字:Р年月日Р备案部门Р审核人意见Р 签字: Р年月日Р注:1.本表请按照实际内容填写完整。备案主体信息、法定代表人(负责人)信息、网站信息,应按照营业执照、食品生产经营许可证、电信业务经营许可证等标注的内容填写。Р2.备案主体提交营业执照、食品生产经营许可证、电信业务经营许可证等复印件,应在提交的复印件上注明“提交复印件与原件一致”,并签名或者盖章。Р云南省食品药品监督管理局监制
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