医疗器械网络销售信息表

附件2Р医疗器械网络销售信息表Р医疗器械网络Р销售类型*Р □自建类□入驻类Р联系人*Р姓名Р身份证件类型Р证件号Р电话Р传真Р电子邮件Р主体Р信息Р企业名称*Р住所*Р社会信用代码*Р经营场所或生产场所*Р库房地址*Р主体业态(可多选)*Р□医疗器械生产□医疗器械批发Р□医疗器械零售□医疗器械批零兼营Р医疗器械生产(经营)Р许可证或备案凭证编号*Р互联网药品信息服务Р资格证书编号(自建类必填)Р经营范围*Р法定代表人*Р企业负责人*Р网站信息Р(自建类)Р网站名称*Р网络客户端应用程序名Р网站域名*Р网站IP地址*Р服务器存放地址*Р非经营性互联网信息服务备案编号*Р电信业务经营许可证编号Р入驻医疗器械网络交易服务第三方平台信息(入驻类)Р医疗器械网络交易服务第三方平台名称*Р医疗器械网络交易服务第三方平台备案凭证编号*Р本单位承诺填报信息全部真实、合法、有效,并承担一切法律责任。同时,保证按照法律法规的要求从事医疗器械网络销售活动。Р 法定代表人(负责人)签字:Р单位盖章:Р 年月日Р填表说明:Р一、本表按照实际内容填写,*号内容为必填项目,其他不涉及的可缺项。其中,企业名称、社会信用代码、住所、法定代表人等按照营业执照内容填写;经营场所或生产场所、库房地址、医疗器械生产(经营)许可证或备案凭证编号、企业负责人等按照医疗器械生产(经营)许可证、第一类医疗器械生产备案凭证、第二类医疗器械经营备案凭证内容填写。Р二、本表经营范围应当按照医疗器械经营许可证、第二类医疗器械经营备案凭证内容填写,主体业态仅为“医疗器械生产”的,应填写“仅限本厂生产医疗器械”。Р三、本表填报内容应使用A4纸双面打印,不得手写。