次报告□跟踪报告□病区/科室: 编码: Р报告类型:新的□严重□一般□报告单位类别:医疗机构□经营企业□生产企业□个人□其他□Р Р患者姓名:Р性别:男□女□Р出生日期: 年月日Р或年龄: Р民族:Р体重(kg):Р联系方式:Р原患疾病:Р医院名称: Р病历号/门诊号:Р既往药品不良反应/事件:有□无□不详□Р家族药品不良反应/事件:有□无□不详□Р相关重要信息: 吸烟史□饮酒史□妊娠期□肝病史□肾病史□过敏史□其他□Р药品Р批准文号Р商品名称Р通用名称Р(含剂型)Р生产厂家Р生产批号Р用法用量Р(次剂量、途径、日次数)Р用药起止时间Р用药原因Р怀疑药品Р并用药Р品Р不良反应/事件名称:Р不良反应/事件发生时间: 年月日Р不良反应/事件过程描述(包括症状、体征、临床检验等)及处理情况(可附页):Р不良反应/事件的结果:痊愈□好转□未好转□不详□有后遗症□表现: Р死亡□直接死因: 死亡时间: 年月日Р停药或减量后,反应/事件是否消失或减轻? 是□否□不明□未停药或未减量□Р再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件? 是□否□不明□未再使用□Р对原患疾病的影响: 不明显□病程延长□病情加重□导致后遗症□导致死亡□Р关联性评价Р报告人评价: 肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名: Р报告单位评价: 肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名:Р报告人信息Р联系电话:Р职业:医生□药师□护士□其他□Р电子邮箱:Р签名:Р报告单位信息Р单位名称: Р联系人:Р电话: Р报告日期: 年月日Р生产企业请Р填写信息来源Р医疗机构□经营企业□个人□文献报道□上市后研究□其他□Р备注Р严重药品不良反应,是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应:Р1) 导致死亡;Р2)危及生命; Р3)致癌、致畸、致出生缺陷;Р4)导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤;
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