医疗机构静脉用药调配中心图纸评估申请表

称Р医疗机构地址Р调配中心主管部门Р设置地点Р所在楼层Р总面积(m2)Р净化区面积(m2)Р控制区面积(m2)Р负责人学历Р专业技术职称Р调配服务范围Р门诊调配□住院调配□急诊调配□Р其他调配无□有□(请注明: )Р细胞毒药物□肠外营养制剂□抗菌药物□普通药物□Р拟承担住院病人床位数Р张Р拟日均调配输液Р总量Р(瓶/袋)Р拟最大配液批次Р输液量Р(瓶/袋)Р洁净环境与条件Р采风口周围30米内易造成的污染源无□有□Р采风口与排风口不在同一平面(方向) 是□否□Р抗生素/危害药品调配间有□一次更衣室□一更洗衣洁具间□二次更衣室□Р普通/营养药品调配间有□一次更衣室□一更洗衣洁具间□二次更衣室□Р抗生素、普通药调配间分别使用独立空调系统是□否□Р独立危害药品调配间是□否□Р各功能室净化级别Р一次更衣室、洗衣洁具间设计是否十万级标准是□否□Р二次更衣室、调配室设计是否万级标准是□否□Р温度监测设备无□有□Р湿度监测设备无□有□Р气压监测设备无□有□Р通风换气设施无□有□Р静脉用药调配中心图纸评估申请表Р仪Р器Р设Р备Р层流净化台Р水平式数量(台)、型号Р垂直式型数量(台)、型号Р生产企业Р生物安全柜РA2型数量(台)、型号РB2型数量(台)、型号Р生产企业Р拟配备自动化设备:贴签机□自动摆药机□分拣机□配液机器人□其他Р药品储存Р二级库面积Рm2 共用□单用□Р常温库面积 m2Р冷藏库面积 m2Р阴凉库面积 m2Р制定有并能提交以下相关文件:Р静脉用药调配中心平面布局图,空调及送、回、排风管路布置图,风口布置图,气流组织与风量平衡图,洁净级别布置图有□无□Р电子版深化图(DWG版、PDF版) 有□无□Р其他(自行在下列补充):Р申请单位保证Р以上内容及所有提交资料均真实、准确。Р Р 盖章(签字)Р年月日Р评估专家意见Р Р签字(组长) Р 年月日Р评估结论Р 盖章(签字)Р年月日