功能障碍□听觉言语交流障碍□一级□遗传□发育畸形□其他外伤□有一定的听觉言语功能□二级□感染性脑疾病□营养不良□交通事故□唐氏综合症□脑梗死□帕金森氏病□癫痫□脑性瘫痪□脑出血□多发性硬化□中毒□三一级□内分泌障碍□脑血管病□伤害□产伤□二级□新生儿病理性黄疸□脑炎□脊髓侧索硬化□早产、低体重和过期产□脑囊虫病□脑外伤□孤独症□三级□腭裂□喉、舌疾病术后□肝豆状核变性□其他□四级□智力低下□听力障碍□重症肌无力□原因不明□胎儿和新生儿窒息□产伤□不良社会文化因素□早产、低体重和过期产□工伤□其他障碍类别:□失语□物质代谢、营养疾患□母孕期外伤及物理伤害□原因不明□运动性构音障碍□器官结构异常所致的构音障碍□发声障碍□儿童言语发育迟滞□听力障碍所致的语言障碍□口吃语音清晰度:□≤25□26-39□40-54□55-75发展商(0-6岁):极重度重度中度轻度□≤10%□≤25%□≤45%□≤65%言语能力:极重度□20-34重度□35-49中度□50-69轻度智商(7岁以上):□<20□不会说话或虽能说,说不出□只会说几个单词或连贯说话很困难适应性行为:□极重度缺陷□重度缺陷□中度缺陷□轻度缺陷□只会讲少数短句短语或连贯说话困难□初步对话,词少,不流畅□基本上能交谈,不太清楚□说话正常,声调尚佳□其他□痴呆□谵妄□器质性人格障碍□使用精神活性物质所致的障碍□一级2□二级□其它器质性精神障碍□其它精神病性障碍□分裂型障碍诊断(目测)建议:建议残疾类别:医学(目建议等级:测)诊断诊断(目测)人(签字)?:建议(单位盖章)年?月?日备注残疾评定评定结论:?(评定委员会盖章)经办人(签字):?主管理事长(签字):?年?月?日□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾残疾□一级□二级残疾类别□智力残疾□精神残疾□多重残疾等级□三级□四级残疾人证号备注变更时间事项批准人(签字、单位盖章)34
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