□单侧拇指全缺失□单足跗跖关节以上缺失□双足趾完全缺失或失去功能Р□侏儒症(身高不超过130厘米的成年人) □一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍Р□类似上述的其他肢体功能障碍Р□智力Р残疾Р□一级Р□二级Р□三级Р□四级Р□遗传Р□感染性脑疾病Р□内分泌障碍Р□惊厥性疾病Р□胎儿和新生儿窒息Р□早产、低体重和过期产Р□物质代谢、营养疾患Р□发育畸形Р□营养不良Р□脑血管病Р□精神病Р□产伤Р□工伤Р□母孕期外伤及物理伤害Р□其他外伤Р□交通事故Р□伤害Р□中毒与过敏反应Р□不良社会文化因素Р□其他Р□原因不明Р发展商(0-6岁): Р智商(7岁以上): Р适应性行为:Р□≤25 极重度□ 26-39 重度□ 40-54 中度□ 55-75 轻度Р□<20 极重度□ 20-34 重度□ 35-49 中度□ 50-69 轻度Р□极重度缺陷□重度缺陷□中度缺陷□轻度缺陷Р□精神Р残疾Р□一级Р□二级Р□三级Р□四级Р□痴呆□谵妄Р□其它器质性精神障碍Р□分裂情感性障碍Р□精神分裂症Р□妄想性障碍Р□器质性人格障碍Р□其它精神病性障碍Р□心境障碍Р□人格障碍Р□行为综合征Р□使用精神活性物质所致的障碍Р□分裂型障碍Р□神经症性障碍Р□心理发育障碍Р□其他□原因不明РWHO-DAS II分值: Р级别:□一级,≥116分□二级,106-115分□三级,96-105分□四级,52-95分Р医学(目测)诊断Р建议Р诊断(目测)建议:Р建议残疾类别:Р建议等级:Р诊断(目测)人(签字):Р(单位盖章)Р年月日Р备注Р残疾评定Р评定结论:Р经办人(签字): 主管理事长(签字):Р(评定委员会盖章)Р年月日Р残疾类别Р□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾Р□智力残疾□精神残疾□多重残疾Р残疾Р等级Р□一级□二级Р□三级□四级Р残疾人Р证号Р备注Р变更Р时间Р事项Р批准人Р(签字、单位盖章)