交班Р4.每小时巡视 1 次Р5.如患者神志障碍,必要采取适当有效约束Р6.注意观察约束部位皮肤情况Р预防护理措施Р(一)警示标识:评估高风险患者应在床边或其它醒目位置放置预防非计划性拔管警示标识。Р(二)有效固定:导管固定原则为固定有效,保证引流通畅;导管固定用敷料具有皮肤友好性:无浸渍、低敏、低残胶、高通透性;避免导致器械相关性压疮;操作便利; 患者舒适。导管固定材料更换原则:当固定材料出现污染、潮湿、粘性下降、卷边甚至脱落等不能有效固定管道时,应及时更换。Р(三)导管标识:建议高危导管采用红色标识,非高危导管采用黄色标识。标识放置及填写:患者置管后,应在第一时间由责任护士选择正确的管道标识贴,并在标识贴上填写管道名称、日期,常规贴于距离各管道末端 5~10cm 处,如标识出现污染或破损,应及时更换。Р(四)常规护理措施:做好留置导管患者“七巡视”(包括:依从性、固定、通畅、引流液、敷料、标识、压力)(五)高风险患者护理措施:在常规护理基础上,在床边或其它醒目位置放置预防非计划性拔管警示标识;床头进行交接班;每小时巡视一次。Р(六)健康教育:对于清醒患者或家属告知留置导管的目的和重要性,保护导管、防止意外脱出的方法及注意事项,达到患者及家属知晓相关内容并配合。Р(七)合理用药、有效约束:对于意识障碍、烦躁不安、术后麻醉未清醒、语言表达不清的高龄患者或对导管极不耐受患者,必要时给予有效约束,实行有效保护性约束后,注意观察约束部位皮肤情况。遵医嘱正确合理应用镇静剂,并关注镇静剂评估指数,选择合适镇静方案, 达到理想的镇静水平。Р效果评价Р评估情况: □符合□不符合预防措施: □落实□未落实Р结果: □发生□未发生护士长签字: 日期:Р效果评价Р评估情况: □符合□不符合预防措施: □落实□未落实Р结果: □发生□未发生护士长签字: 日期:Р注:护士长应每周进行效果评价一次。
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