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脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意书

上传者:相惜 |  格式:doc  |  页数:5 |  大小:18KB

文档介绍
。须使用本品所附的专用滴管。Р 【不良反应】Р 十分常见:发热、腹泻Р 常见:烦躁(易激惹、呕吐)Р 国内外已上市同类疫苗还报告有皮疹、寒战、无力(疲劳)、肌肉疼痛和关节痛。还包括少见的感觉异常(刺痛感、四肢发麻)、局部麻痹(轻度瘫痪)、神经炎(神经性发炎)及脊髓炎。极罕见口服后引起脊髓灰质炎疫苗相关病例(VAPP)。Р 本品使用中若出现上述未提及的任何不良反应,请及时告知医师。Р 【禁忌】下列情况严禁使用本疫苗:(1)已知对该疫苗所含的任何组分,包括辅料及硝酸庆大霉素过敏者。(2)患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热者。Р (3)免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。(4)妊娠期妇女。(5)患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。Р 【注意事项】(1)本品只供口服,严禁注射!(2)有以下情况者慎用:家族或个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。(3)本疫苗系活疫苗,如需要应使用37℃以下温水送服,切勿用热水送服。(4)接种者在接种后应在现场观察至少30分钟。Р (5)注射免疫球蛋白者应至少间隔三个月以上再接种本疫苗,以免影响免疫效果。(7)使用不同的减毒活疫苗进行预防接种时,应间隔至少一个月以上。Р 【特别提示】到目前为止,任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力,或者仍然发病,与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。Р 如需了解更多信息,请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突,以产品说明书为准。Р 为了保障受种方的知情同意权,特向受种方告知上述内容,如不理解,可向接种单位医师咨询。受种方充分理解后自愿决定是否接种本产品。Р 受种方已阅读并理解上述内容,同意接种请在下方签名:Р 签字人姓名:_______ 受种者姓名:________ 签字日期:__年__月__日Р 黑龙江省疾病预防控制中心制

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