水痘疫苗接种知情告知书1

疫力持续维持20年,请家长们仔细阅读此告知书。Р 【接种原则】水痘疫苗现为二类疫苗,遵循知情、自愿、自费的原则进行接种。Р 【接种部位与剂量】接种于上臂外侧三角肌,一剂次为0.5ml.Р 【免疫程序】1.1-12岁儿童常规免疫接种程序:第1剂:满12月龄,接种第1剂;第2剂:满4岁,接种第2剂,与前剂至少相隔3个月;Р 2、13岁及以上:接种2剂,间隔4-10周,每剂接种146元/支Р 【易感人群】适用于12月龄以上水痘易感人群,特别是无水痘发病史或血清阴性的白血病患者、正在接受免疫抑制剂治疗者、器官移植者、慢性肺部疾患、心血管疾病及神经肌肉异常者是感染水痘病毒的高危人群。Р 【注意事项】1、已知对水痘疫苗的任何组分过敏者(包括对新霉素过敏者)、妊娠期妇女、有脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病患者禁止接种该疫苗。急性、严重发热性疾病患者应暂缓接种疫苗。Р 2、接种本疫苗后6周内应避免使用水杨酸盐;育龄期妇女接种后应避免在3个月内妊娠;对急性期白血病患者可在化疗前或后1周接种,使用放射治疗的患者在治疗期间不予接种。Р 3、接种疫苗后偶有一过性发热、局部红肿或皮疹发生,一般无需治疗可自行缓解,反应严重者请及时就医。Р 4、接种时请带上儿童预防接种证和本告知书。接种后请在休息室留观30分钟。Р -------------------- 以下供预防接种门诊存档--------------------Р 水痘疫苗接种知情告知书回执Р 已阅知上述告知内容,同意接种。Р 儿童姓名: 家长或监护人签名:____ ____ 日期:_____年___月_____日Р 已阅知上述告知内容,不同意接种。Р 儿童姓名: 家长或监护人签名:_________ 日期:_____年___月Р_____日Р 接种单位:__________________________Р 水痘疫苗接种知情告知书回执