要符合有关规定。Р8.3医嘱执行与停止均须有手签全名及时间,要能辨认。Р8.4医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。Р9.知情同意书: Р10.1手术同意书应手术医嘱下达之日完成双方签署;内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。Р10.2特殊检查、特殊治疗同意书应医嘱下达之日完成双方签署;内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。Р10.出院记录: Р10.1内容包括:主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱,康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。Р10.2与交出院患者联/或进入门诊病历联内容一致。Р10.3住院病历必须在患者出院(或死亡)后二十四小时内完成所有项目的填写,包括患者主管医师(主治医师)对病案首页的签字。Р11.讨论记录Р11.1疑难病例讨论会:对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应在讨论当日完成,并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。Р11.2 死亡病例讨论会:凡死亡病例,一般应在患者死后一周内召开,特殊病例应及时讨论。尸检病例,待病理报告做出后一周进行,要有完整的讨论记录,有死亡原因分析,并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。Р12.住院病历的其它记录应在规定的时间内完Р12.1住院医师变更交接,应在交班前由交班医师完成交班记录,接班记录应由接班医师于接班后二十四小时内完成; Р12.2转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成,转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内完成; Р12.3抢救记录应在抢救结束后六小时内完成; Р12.4患者入院不足二十四小时出院的,应于患者出院后二十四小时内完成入出院记录; Р12.5患者入院不足二十四小时死亡的,应于患者死亡后二十四内完成死亡记录。
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