烟台申请教师资格人员体格检查表

烟台市申请教师资格人员体格检查表Р姓名Р性别Р申报学段及学科Р一寸照片Р身份证号Р Р联系方式Р既往病史Р肝炎Р主检医师意见:Р签名:Р结核Р皮肤病Р性传播性疾病Р精神病Р本人签名:Р其他Р眼科Р裸眼视力Р右:Р矫正视力Р右:矫正度数Р检查者Р医师意见:Р签名:Р左:Р左:矫正度数Р色觉检查Р彩色图案及彩色数码检查: Р色觉检查图名称: Р单色识别能力检查:(色觉异常者查此项)Р红( ) 黄( ) 绿( ) 蓝( ) 紫( )Р检查者Р眼病Р内科Р血压Р/ kpaР检查者Р医师意见:Р签名:Р发育情况Р心脏及血管Р呼吸系统Р神经系统Р腹部器官Р肝脾肾Р其它Р外科Р身高Р厘米Р体重Р千克Р颈部Р医师意见:Р签名:Р皮肤Р面部Р关节Р脊柱Р四肢Р检查者Р其它Р耳鼻喉Р听力Р左耳米Р右耳米Р检查者Р医师意见:Р签名:Р嗅觉Р检查者Р耳鼻咽喉Р口腔科Р唇腭Р是否口吃Р医师意见:Р签名:Р牙齿Р(齿缺失——————+——————)Р其它Р胸透Р胸部透视Р医师意见:Р签名:Р若胸透异常,则进行胸片检查Р检查结果:Р医师意见:Р签名:Р肝功Р肝脏功能Р医师意见:Р签名:Р若转氨酶异常,需进一步明确诊断Р检查结果:Р医师意见:Р签名:Р生殖科(仅限申请幼儿园教师资格认定人员)Р淋球菌Р主检医师意见:Р签名:Р梅毒螺旋体Р妇科Р滴虫Р外阴阴道假丝酵母菌Р体检Р结论Р主检医师签名:Р年月日(医院盖章)Р说明:1.“既往病史”一栏,申请人必须如实填写,如发现有隐瞒严重病史,不符合认定条件者,即使取得资格,一经发现收回认定资格 2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论,并简要说明原因。