附件4 广东省教师资格申请人员体格检查表Р(2013年修订)Р 市县(区) 申请资格种类Р姓名Р Р性别Р Р年龄Р Р民族Р Р贴Р相Р片Р处Р籍贯Р Р身份证号码Р Р工作单位Р Р职业Р Р通讯地址Р Р联系电话Р Р既往病史Р(项目见说明)Р Р Р 本人签名: Р(以上空白处由申请人如实填写)Р五官科Р裸眼视力Р右Р矫正Р视力Р右Р矫正度数Р右Р医师意见:Р Р Р Р Р Р签名:Р左Р左Р左Р辨色力Р Р眼病Р Р听力Р左耳米Р 右耳米Р鼻Р嗅觉Р Р鼻及鼻窦Р Р面部Р Р咽喉Р Р口腔唇腭Р Р齿Р Р其他Р Р外科Р身高Р 厘米Р体重Р 千克Р医师意见:Р Р Р签名:Р淋巴Р Р脊柱Р Р四肢Р Р关节Р Р皮肤Р Р颈部Р Р其他Р Р内科Р血压Р Р医师意见:Р Р Р Р Р Р签名:Р营养状况Р Р心脏及血管Р Р呼吸系统Р Р神经系统Р Р腹部器官Р肝Р Р脾Р Р其他Р Р化验检查Р(附化验单)Р血常规Р Р肝功五项Р(谷草、谷丙转氨酶、胆红素三项)Р肾功三项Р Р血糖Р类风湿因子Р尿常规Р仅限申请幼儿教师资格Р淋球菌Р医师意见:Р签名: Р梅毒螺旋体Р妇科Р检查Р滴虫Р念球菌Р胸部透视Р 医师签名:Р体检结论Р 主检医生签名:Р 年月日Р体检医院Р意见 Р Р 体检医院盖章Р 年月日Р说明:既往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况,否则后果自负。
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