Р3Р血型或HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误Р单项否决Р Р4Р主要诊断选择错误Р3Р Р5Р无科主任、主(副主)任医师签字Р2Р Р6Р医院感染未填Р2Р Р7Р药物过敏未填写Р2Р Р8Р不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)Р1/项Р Р入院记(20分)Р1Р无入院记录(由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录)Р单项否决Р Р2Р入院记录未在24小时内完成Р单项否决Р Р3Р无主诉Р3Р Р4Р主诉描述有缺陷Р2Р Р5Р无现病史Р3Р Р6Р现病史描述有缺陷Р3Р Р7Р主诉与现病史不符Р2Р Р8Р无既往史/家族史/个人史Р1/项Р Р9Р无体格检查Р4Р Р10Р体格检查记录有缺陷,遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征Р3Р Р11Р无辅助评估记录Р2Р Р12Р无专科检查Р3Р Р13Р专科检查记录有缺陷Р2Р Р14Р无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷Р2Р Р15Р缺住院医师、主治医师签字和确诊日期Р3Р Р16Р不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)Р1/项Р Р病程记录(50分)Р1Р首次病程未在患者入院后8小时内完成Р单项否决Р Р2Р首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者Р单项否决Р Р3Р患者入院48小时内无主治医师首次查房记录,72小时内无副主任以上职称医师的查房记录Р单项否决Р Р4Р医师在交接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录Р单项否决Р Р5Р24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录Р单项否决Р Р6Р对危重症者不按规定时间记录病程Р单项否决Р Р7Р疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录Р单项否决Р Р8Р抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见Р单项否决Р Р9Р无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/亲属、医师签字Р单项否决
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