名Р性别Р民族Р政治面貌Р身份证号Р健康状况Р身份Р婚姻状况Р是否单亲Р户口类型Р□病退□失业□在岗□农民工Р□未婚□已婚□离异□丧偶Р□是□否Р□农业□非农Р工作单位Р单位性质Р所属行业Р参加工Р作时间Р现居住地址Р手机号及其他联系方式Р邮政编码Р住房类型Р Р建筑面积Р本人月平均收入Р家庭其他年度收入Р家庭年度总收入Р家庭人口Р家庭月人Р均收入Р医保状况Р户口所在地行政区划Р(具体到街道)Р劳模类型Р ㎡Р Р□全国□省级□市级□县级Р□否Р家Р庭Р成Р员Р关系Р姓名Р关系Р性别Р政治面貌Р身份证号Р健康状况Р月平均Р收入Р身份Р医保情况Р单位(学校)Р Р申请类别: □日常救助□临时救助登记人: 申报日期: 年月日Р致Р困Р原Р因Р(至多勾选3项)Р□本人大病□供养直系亲属大病Р□意外灾害□残疾Р□下岗失业□收入低Р□自然灾害□重大事故Р□子女上学□其他Р针对勾选的致困原因简述困难情况(含年度主要支出状况):Р Р 本人保证以上所填信息真实可信。申请人签名: Р单Р位Р工Р会Р意Р见Р签字(盖章):Р主管(产Р业)工会Р意见Р签字(盖章):Р属地总工Р会困难职工援助中心意见Р第一经办人意见Р负责人意见Р建议列入困难类别(勾选其一):Р □低保户Р□低保边缘户Р □意外致困户Р □临时救助Р□不予建档Р签字:Р同意列入:Р档案编号: Р签字(盖章):Р Р 年月日Р备注:1.此表一式三份,单位工会、主管(系统)工会、属地总工会困难职工援助中心各留档一份; 2.附困难申请书、本人及家庭所属成员身份证、户口本复印件及Р致困原因证明材料; 3.表格内容必须填写完整,如有未填处将不予接收; 4.★低保户(必须有低保证)家庭人均月收入不得高于360元;低保边缘户家庭人均月收人不得高于540元; 5.困难职工、困难农民工年龄超过60岁的不能建档; 6. 退休人员和农民不在救助范围。
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