设置医疗机构申报表.doc

设置医疗机构申报表Р 申请单位(人): (盖章)Р年月日Р表1Р设置医疗机构申请书Р设置单位(人): Р地址: Р电话:Р申Р请Р核Р定Р项Р目Р类别:Р名称:Р选址:Р所有制形式:Р床位(牙椅):Р服务对象:社会Р诊疗科目:Р投资总额:Р注册资金(资本):Р其他:Р设置单位(人): (章)Р 年月日Р表2-1Р设置医疗机构可行性研究报告Р一、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码Р二、拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径Р表2—2Р三、拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制Р四、拟设医疗机构的组织结构、人员配备Р表2—3Р五、拟设医疗机构的仪器、设备配备Р六、拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案Р七、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金(资本)及投资预算Р表3—1Р医疗机构选址报告Р一、选址的依据Р二、选址所在地区的环境和公用设施情况Р表3—2Р三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位和布局的关系Р四、平面图、占地和建筑面积Р表4Р医疗机构选址及房屋条件审查意见表Р申请人:Р电话:Р选址:Р建筑面积:Р是否独立通道:Р周围300米内是否有其他医疗机构:Р医政科审查人员Р意见Р 签字:Р 年月日Р卫生局审查意见Р 签字:Р Р 年月日Р备注:Р表5Р设置医疗机构批准书Р 批准文号定核字( )第号Р :Р 经核准同意按照下列事项设置医疗机构:Р类别:Р名称:Р选址:Р床位(牙椅):Р服务对象:Р诊疗科目:Р投资总额:Р注册资金(资本):Р其他:Р本批准书有效期至20 年月日止。Р医政科意见:Р Р 签字:Р 年月日Р卫生局意见:Р 签字: Р 年月日