; Р□腹痛部位:□上腹部□脐周□下腹部其他Р□腹泻次/24h □稀便,□黏液便,□水样便, □脓血便其他Р腹泻伴有腹痛:□绞痛□阵痛□隐痛□里急后重,其他Р3、其它症状和体征(在□内打√)Р□抽搐□晕眩□视力模糊□昏迷□言语困难□吞咽困难□呼吸困难□口腔金属味Р□癫痫Р□复视瞳孔变化(□扩大□固定□收缩) □黄疸□颜面潮红□淋巴结肿胀Р□颈部关节僵硬□脱水□发绀部位□皮肤出血点□皮肤充血点□色素沉着□多汗Р□血压异常数值/mmHg Р4、其他症状具体说明: Р5、上述症状出现的先后顺序: Р三、相关信息:Р1、周围人员(包括同事、家庭成员等)是否有类似症状□否□是人具体为: Р□不清楚;Р2、共同就餐者是否有类似症状情况□否□是人,具体为: Р□不清楚;Р3、发病前是否接触过类似症状的人□否□是,具体为: Р□不清楚; Р4、近期旅游或出差情况: ; 5、宠物饲养情况: Р6、饮水情况: ;7、其他: Р四、治疗情况:Р1、是否接受治疗□否□是就诊机构名称: ,临床诊断: Р2、用药情况(药物名称、剂量及用药时间): Р3、自行服药(药物名称、剂量及用药时间): Р五、临床检验结果(包括血、尿、便常规,生化等临床检验结果)Р序号检验项目检验结果Р1、Р2、Р3、Р六、进食情况调查Р发病前72小时内摄入食品调查表(自发病时间向前推72小时) Р进Р食Р情Р况Р发病当天( 月日)Р发病前一天( 月日)Р发病前两天( 月日)Р早餐Р午餐Р晚餐Р早餐Р午餐Р晚餐Р早餐Р午餐Р晚餐Р种类Р数Р量Р种类Р数Р量Р种Р类Р数量Р种类Р数量Р种Р类Р数量Р种类Р数量Р种类Р数量Р种类Р数量Р种类Р数量Р食Р物Р名Р称Р及Р数Р量Р时间Р来源Р用餐Р场所Р其他可疑食品(包括加餐或零食): ,来源: 进食时间: Р进食场所: 数量: 被调查人(及其监护人)签字: 年月日Р调查人签字: 年月日
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