流脑疑似病例实验室标本送检表IDNo病例:1、疑似2、临床诊断3、其它姓名性别出生日期年月日地址市县(区)乡(街道)村(居委会)发病(1、发热2、脑膜刺激症状3、其它)日期20年月日已免疫次数最后一次免疫日期年月日标本类型1、血液2、血清3、鼻咽分泌液4、脑脊液5、瘀点/斑组织液6、其它标本采集日期:第1份年月日第2份年月日收集标本单位1、乡级2、县级3、市级4、省级5、家属收集标本者姓名标本送出日期20年月日送标本者姓名标本送检前保存状态1、冰冻保存2、4℃保存3、保温4、室温送检单位(以上各项由送检单位填写)以下各项由检测标本实验室填写实验室收到标本日期20年月日收到标本者姓名标本运送情况及质量1、标本运送条件合格2、标本运送条件不合格3、标本污染4、其他标本量:血清第1份ml脑脊液ml血液ml其它第2份ml填表说明病例ID号:应与流行病个案调查表一致(采用11位数字表示,即省、县国标及病例号组合);病例、标本类型等有顺序号的项目请在相应的顺序号上画√;没顺序号的请在其他栏内写明;已免疫次数:只填写和送检标本相关疾病的免疫次数,包括常规免疫及强化免疫等所有接种的总和;采集标本同时填写此表,并将标本贴上胶布用圆珠笔填写标签(切记不能用纸标签或钢笔填写以免遇水后脱落或模糊),一起送实验室,每个病例一张;若不祥及其它项目,请用文字说明。每份标本填写一份送检单。
全文预览
