山西省高校教师资格认定体检表Р姓名Р性别Р出生Р年月日Р一寸免冠照片Р文化程度Р民族Р职业Р婚否Р籍贯Р身份证号Р毕业学校Р工作单位Р既往病史Р心脏病、肾炎、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、胃病( )其他请注明Р以上由本人如实填写Р五Р官Р科Р眼Р视力Р左Р色盲Р医师签字Р右Р矫正视力Р左Р其他疾病Р右Р耳Р听力Р左Р耳疾Р医师签字Р右Р口鼻Р嗅觉Р颜面部Р鼻及鼻窦疾病Р口吃Р咽喉Р唇颚Р门齿Р外Р科Р身高Р公分Р体重Р公斤Р医师签字Р淋巴Р甲状腺Р皮肤Р胸廓Р四肢Р脊柱Р关节Р平跖足Р外貌异常Р重度腋臭Р其他Р内Р科Р血压Р毫米汞柱Р医师签字Р心率Р(次)/分Р发育及Р营养状况Р肺及呼吸道Р心脏Р腹部РB 超Р肝Р脾Р其他Р心电图Р胸透Р化验检查Р(另附化验单)Р血常规、血糖、肝功、尿常规。Р申请幼儿教师资格人员, 增加淋球菌、梅毒螺旋体、滴虫、外阴阴道假丝酵母菌(念球菌)(后两项指妇科)检查项目。Р 体检Р 结论Р Р Р 体检医院公章Р 年月日Р说明:1、既往病史一栏,必须如实填写,并须在病名下面划横线,并在括号内写明患病时间。Р 2、参加体检人员,检查当日须空腹。Р 3、体检表须正反面打印在A4纸上。
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