附件1:山西省教师资格认定体检表姓名性别出生年月日半身一寸脱帽照片单位盖骑缝公章盖章有效文化程度民族职业婚否籍贯毕业学校或工作单位既往病史心脏病、肾炎、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、胃病()以上由本人如实填写,学校及所在单位负责审核五官科眼视力左色盲医师签字右矫正视力左其他疾病右耳听力左耳疾医师签字右口鼻嗅觉颜面部鼻及鼻窦疾病口吃咽喉唇颚门齿外科身高公分体重公斤医师签字淋巴甲状腺皮肤胸廓四肢脊柱关节疝外貌异常泌尿生殖期平跖足重度腋臭皮肤其他内容血压毫米汞柱医师签字心率(次)/分发育及营养状况肺及呼吸道心脏腹部B超肝脾其他心电图胸透化验检查(另附化验单)肝功血糖两对半结论负责医师签字体检医院意见体检医院公章年月日说明:1.既往病史一栏,必须如实填写,并须在病名下面划横线,并在括号内写明患病时间,所在单位负责审核。2.参加体检人员,查体当日须空腹。
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