北京医院临时采购药品申请表Р受理编号: 填表人: 填表日期: 年月日Р申请人Р申请科室Р联系电话Р新药基本信息Р药品通用名称Р药品商品名Р批准文号Р质量标准编号Р剂型Р给药途径Р规格Р包装Р药理作用与用途Р费别:公费□自费□Р中标情况:中标□未中标□Р零售价Р生产厂家Р销售厂家Р用药范围Р□门诊用药□病房用药□北楼用药Р申购剂量及数量Р院内同类品种情况:1 无同类产品□ 2 有同类产品□请填下表Р现有品种或可替代品种Р药品商品名Р剂型Р规格Р生产厂家Р申请新药理由:Р申请科室主任意见:Р 申请科室主任: 年月日Р药品供应室审查意见:Р签名:Р药学部技术审查意见:Р签名:Р药学部意见:Р签名:Р主管院长意见:Р主管院长: 年月日Р备注Р此表适用于药事会休会期间,科室紧急或必须使用的药品一次性临时采购。Р本申请表须经主管院长批准后方可执行.Р申请者负责使用完临时采购药品,避免浪费.Р医院进药原则:同类品种,原则上只引进一个进口或合资产品,以及一个国产产品。
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