进修申请表Р选送医院名称____________________Р选送医院级别Р选送医院地址____________________Р邮政编码________________________Р姓名________________________Р职称________________________Р传真号码________________________Р手机号码________________________Р进修形式□专业进修□参观学习Р进修专业________________________Р进修开始时间____________________Р进修期限________________________Р进修单位Р首都医科大学附属北京儿童医院Р姓名Р性别Р年龄Р民族Р学历Р参加医疗工作时间Р所在科室Р健康状况Р资格证号Р身份证号Р执业证号Р学习经历Р时间Р学校Р学位Р工作经历Р时间Р单位Р职称Р目前工作能力Р进修目的要求Р申请人签名: 年月日Р选送单位意见Р 单位印章Р负责人签名: 年月日Р备注Р注:1. 请认真阅读北京儿童医院网站()“医生进修专题”中“进修专业”的相关内容后,选择进修专业。 2. 医师资格证书号码及医师执业证书号码必填,否则不予录取。
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