北京大学人民医院进修申请表

北京大学人民医院进修申请表Р(医生、技术人员)Р Р Р姓名: 进修学科及专业: Р 拟进修时间: 三个月( ) 半年( ) 一年( )Р拟进修期限: 自年月至年月Р注:1、长期进修(半年、一年)每年2月、8月开班,短期进修(三个月)每年5月、11月开班。Р2、进修西医专业的学员《医师执业证》上需具备西医执业范围或中西医结合执业范围,中医执业范围的不予接收。Р Р工作单位名称Р单位详细通讯地址Р(必填,用于发放录取通知书)Р单位邮编Р备注: Р1、邮寄地址:北京市西城区西直门南大街11号北京大学人民医院继续教育处收Р 邮政编码:100044 联系电话:010-88325961 010-88325962Р Р传真: 010--88324575 邮箱: rmyyjjb@ Р2、长期进修(半年、一年)开班时间:每年2月和8月;短期进修(3个月)Р开班时间:每年5月和11月。请提前两个月提交进修申请书。Р3、进修申请表所填信息请打印,签字、盖章处需原件。Р Р姓名Р性别Р年龄Р Р照片Р民族Р政治面貌Р学历Р身份证号Р电子邮箱Р手机Р执业医师资格证书号(执业范围)Р单位电话Р执业范围:Р曾在何种专业学校学习过(学制)Р现任何种专业Р熟悉程度Р职称Р现任职务Р健康情况Р个人简历(包括学历)Р 年月日Р在何学校(机关)任何职务Р 家庭主要成员Р关系Р姓名Р年龄Р政治Р面貌Р工作单位及职务Р Р本人拟进修Р何种专业有何要求Р请在科室招生专业方向及要求列表中选择,并打印该页附在此报名表后边一起寄到北京大学人民医院。Р·Р Р选送单位Р领导意见Р(盖章)Р选送单位意见:Р Р主管部门负责人签字: 盖章:Р接收单位Р审批意见Р(盖章)Р接收科室意见:Р同意( ) 不同意( )Р导师姓名:Р Р 负责人签字: Р Р主管部门意见:Р Р 签字: 盖章:Р备注