南昌大学一附院临时购药申请表

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南昌大学一附院临时购药申请表Р Р药品名称Р商品名Р生产企业Р规格Р剂型Р购买数量Р零售价Р公费医疗目录Р是否Р医保目录Р是否Р新农合目录Р是否Р患者姓名Р Р住院号Р Р床号Р Р申购Р原因Р Р申购科室主任意见Р 签字: 日期:Р药学部Р意见Р是否招标品种:Р其它Р签字: 日期:Р医务处长Р意见Р签字: 日期:Р主管院长意见Р Р Р 签字: 日期:

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