1 放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请表项目名称建设单位(公章) 申请日期吕梁市卫生局制 2 1、本申请表用于放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请。 2、本表封面“申请单位”处须加盖单位公章。 3 、填写本表须用钢笔、碳素笔或电脑打印,要求书写工整、清楚, 文字要完整、简练, 不得涂改, 空格处以“无”字填写; 4 、本申请表表一式二份。 3 放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请表项目名称项目地址建设单位地址邮编项目性质新建□改建□扩建□危害类别一般□严重□法定代表人联系人电话实际总投资万元放射防护实际投资万元放射防护预评价报告报告编制单位审核机关审核批准文号放射防护控制效果评价单位申报材料: □1.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护控制效果评价报告□2.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告的审核批复(复印件) 专家评审意见专家签字: 卫生监督机构审核意见经办人: 领导签字: (公章) 年月日卫生行政部门审批意见经办人: 领导签字: (公章) 年月日
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