放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请书

编号:放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请书申请项目医疗机构(公章)申请日期项目名称工程地址项目性质新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□其他□法定代表人项目负责人联系人联系电话总投资概算(万元)放射卫生投资(万元)实际总投资(万元)放射卫生实际投资(万元)建设单位地址邮政编码职业病危害预评价报告审核报告编制单位审核机关审核时间审核意见文号职业病危害类别一般□严重□职业病危害控制效果评价单位职业健康检查职工总人数职业病危害接触人数男已体检人数体检合格数女已体检人数体检合格数放射卫生培训受培训负责人培训单位应培训职员数实际培训人数放射卫生管理制度职业病防治计划和实施方案有□无□设置或指定的放射卫生管理机构有□无□放射卫生管理制度和操作规程有□无□放射卫生档案和健康监护档案有□无□放射事件应急处理预案有□无□申报材料:□1.建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请书□2.申请放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收的公函□3.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护控制效果评价报告□4.评价机构资质证明(复印件)□5.属于配置许可管理的放射诊疗设备,需提交大型医用设备配置许可证明文件(复印件)□6.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核同意证明材料(复印件)□7.委托申报的,应提供委托申报证明立体定向放射治疗、质子治疗、重离子治疗、带回旋加速器的正电子发射断层扫描诊断等放射诊疗建设项目,应当提交具有放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价甲级资质的放射卫生技术机构出具的职业病危害控制效果评价报告技术审查意见。主管部门意见:申请单位自行填写主管部门领导(签名):(单位公章)年月日