出于对您的最大利益考虑,医生或研究者可能会在研究过程中随时中止您继续参加本项研究。如果您因为任何原因从研究中退出,您可能被询问有关您使用试验药物的情况。如果医生认为需要,您也可能被要求进行实验室检查和体格检查。十、现在该做什么?是否参加本项研究由您自己(和您的家人)决定。在您做出参加研究的决定前,请尽可能向你的医生询问有关问题。感谢您阅读以上材料。如果您决定参加本项研究,请告诉您的医生,他/她会为您安排一切有关研究的事务。请您保留这份资料。知情同意书.同意签字页临床研究项目名称:中成药联合针治疗心房颤动课题承担单位:A市中医医院科研中心课题协作单位:A市中医医院课题任务书编号:XXXXXXXXXXXXXX同意声明我已经阅读了上述有关本研究的介绍,而且有机会就此项研究与医生讨论并提出问题。我提出的所有问题都得到了满意的答复。我知道参加本研究可能产生的风险和受益。我知晓参加研究是自愿的,我确认已有充足时间对此进行考虑,而且明白:●我可以随时向医生咨询更多的信息。●我可以随时退出本研究,而不会受到歧视或报复,医疗待遇与权益不会受到影响。我同样清楚,如果我中途退出研究,特别是由于药物的原因使我退出研究时,我若将我的病情变化告诉医生,完成相应的体格检查和理化检查,这将对整个研究十分有利。如果因病情变化我需要采取任何其他的药物治疗,我会在事先征求医生的意见,或中成药联合针刺治疗房颤版本日期:2014.9.1第5页共5页在事后如实告诉医生。我同意药品监督管理部门伦理委员会或申办者代表查阅我的研究资料。我将获得一份经过签名并注明日期的知情同意书副本。最后,我决定同意参加本项研究,并保证尽量遵从医嘱。患者签名:____年__月__日联系电话:我确认已向患者解释了本试验的详细情况,包括其权力以及可能的受益和风险,并给其一份签署过的知情同意书副本。医生签名:____年__月__日医生的工作电话:
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