北京市独生子女家庭特别扶助对象申报表Р Р Р照Р片Р一式三份Р___________区(县) ____________街道(乡、镇)Р___________社区居(村)民委员会_____________居(村)小组Р户籍地址:Р现居住地址: 联系电话:Р项目Р姓名Р性别Р出生年月Р公民身份号码Р户口性质Р婚姻状况Р婚姻变动年月Р本人信息Р Р Р Р Р Р Р____年__月Р配偶信息Р Р Р Р Р Р Р____年__月Р《独生子女父母光荣证》编号Р Р伤残特别扶助专项资金个人账户建立日期Р 年月日Р夫妇曾经生育子女数: 男孩女孩Р夫妇曾经生育Р子女情况Р(含合法收养)Р孩次Р姓名Р性别Р出生年月Р死亡年月Р与子女关系Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р社区居(村)民委员会审议意见Р负责人签字:Р 年月日Р(签章)Р街道(乡、镇)初审意见Р负责人签字:Р年月日Р(签章)Р区(县)人口计生委审核意见Р负责人签字:Р年月日Р(签章)Р备注Р Р与子女关系:1.本人与配偶亲生 2.本人亲生,非配偶亲生 3.非本人亲生,配偶亲生 4.收养 5.本人亲生,无配偶Р本人签字: 调查员签字: 、Р初审人签字: 、复核人签字: 、
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