籍地Р家庭现详细地址Р配偶Р姓名Р性别Р年龄Р身份证号Р婚姻状况Р现户籍地Р联系电话Р夫妻曾生育及收养子女情况Р姓名Р性别Р出生年月Р子女类型Р收养时间Р被收养Р人身份Р死亡时间Р申请人Р其他情Р况信息Р退休证号Р退休金/养老金发放单位Р退休年月Р户口迁出/迁入本省年月Р养老保险类别Р户口迁出地Р申请人郑重承诺:本人了解河南省城镇独生子女父母奖励扶助条件和有关要求,没有违反计划生育号召和政策法规生育,没有违法收养子女,现已年满60周岁,只有一个子女,未在其他地方享受同类奖励与扶助,自愿申请河南省城镇独生子女父母奖励扶助,按照有关规定履行奖励扶助对象的义务,并对所提供情况与资料的真实性负责任。Р申请人签字并按指印: 年月日Р工作单位或现居住地居(村)委会证明Р负责人(公章): Р年月日Р户籍地居(村)委会核实意见Р负责人(公章): Р年月日Р户籍地街道办事处(乡、镇)初审意见Р负责人(公章): Р 年月日Р县级卫生计生主管部门审核确认意见Р负责人(公章): Р年月日Р备注Р说明:1.本表一式三份,申请人填写部分应由本人签名并按指印,相关单位应填写具体情况和意见,由负责人签名并加盖公章。 2.婚姻状况填写“初婚”、“再婚”、“离异”、“丧偶”。 3.子女类型填写“生子女”、“继子女”、“养子女”。 4.收养时间填写办理收养登记的时间,未办收养登记或补办收养登记的,填写实际共同生活的起始时间。 5.被收养人身份填写“孤儿”、“残疾儿童”、“福利院抚养儿童”、“其他”。 6.死亡时间填写子女死亡的年月,目前存活的划“——”。 7.养老保险类别填写“城镇职工”或“城乡居民”。 8.其他需要说明的问题及工作单位承办人和子女等联系人的电话请填写在备注栏。
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