深圳市听力语言残疾人康复服务需求调查表

立自信心□无需求Р转诊服务Р问题Р□不了解康复医院□不了解适配康复设备的机构□不了解康复训练机构Р需求Р□介绍医院□介绍康复设备□介绍训练机构□无需求Р康复服务需求Р就业愿望Р问题Р□找不到工作□工作不满意□不能胜任现有工作Р愿望Р□进福利工厂□搞个体经营□保持现有工作□其它Р教育愿望Р问题Р□从未上过学□辍学□由家人自己教育□未教育Р愿望Р□想接受康复训练□原因不明想接受特殊教育□想接受正常教育□想接受远程教育□想接受上门服务□其它Р对社会及残联的期望Р问题Р□受到歧视□受到不公平待遇□利益受损□工作生活极度困难无人帮助Р需求Р□消除歧视□给予公平竞争的机会□解决工作生活实际问题□维护残疾人利益□经济上给予帮助Р调查员意见Р□适配康复设备□进行康复训练□宣传康复知识□联系就业□联系教育机构□经济上给予帮助Р 签名: 日期: 年月日Р街道结论Р(盖章)Р□适配康复设备□进行康复训练□宣传康复知识□联系就业□联系教育机构□经济上给予帮助Р 签名: 日期: 年月日Р区级结论Р(盖章)Р□适配康复设备□进行康复训练□宣传康复知识□联系就业□联系教育机构□经济上给予帮助Р 签名: 日期: 年月日Р市级结论Р(盖章)Р□适配康复设备□进行康复训练□宣传康复知识□联系就业□联系教育机构□经济上给予帮助Р 签名: 日期: 年月日Р填表人: 日期: 年月日Р填表说明:Р此表由经市康复服务指导中心培训后的基层社区康复员填写。Р社区康复员必须入户,面对残疾人询问后(残疾儿童可由家长代为回答询问)填写。Р该表逐级上报,最终由各区残联统一交市残疾人康复服务指导中心。Р字迹工整、清晰。Р在符合项处画√。Р深圳市残疾人康复服务指导中心:Р地址:深圳市福田区梅岗路笔架山公园管理处北座一楼. Р电话:0755—83349776Р联系人: 李健Р填表咨询:赵春瑞电话:83651070 13714079806