上海市残疾人社区康复需求调查表

上海市残疾人社区康复需求调查表Р 区(县) 街道(乡镇) 居(村)委Р基本情况Р姓名Р性别Р男女Р年龄Р残疾人证号Р家庭住址Р联系电话Р残疾类别Р视力○听语○肢体○智力○精神○多重○Р基本需求Р视力Р基本保健服务○指导助视器使用○白内障初筛及转介○定向行走训练指导○配戴助视器后的功能性视力训练○健康教育○康复知识咨询及转介服务○心理疏导○Р听语Р基本保健服务○健康教育○康复知识咨询○对需要言语功能训练、助听器验配、听力测试等服务转介服务○心理疏导○Р肢体Р基本保健服务○恢复肢体运动功能和恢复日常生活活动能力的康复训练○指导康复辅助器具的使用○康复知识教育○康复知识咨询及转介服务○心理疏导○Р智力Р基本保健服务○生活自理、适应社会生活、自我保护等方面的康复训练○康复知识教育○康复咨询和转介服务○心理疏导○Р精神Р基本保健服务○生活技能、社会适应等方面的康复训练○接受药物治疗、用药安全监测○康复知识教育○精神康复咨询和精神健康教育服务○康复转介服务○心理疏导○Р特殊需求Р送康复服务上门○健康体检○用品用具个性化配发○康复日间照料○重残无业人员寄养○Р其他需求Р无需求原因Р残疾人(监护人)签名:Р 年月日Р调查员签名:Р 年月日Р街道(乡镇)残联审核意见:Р 年月日Р说明:1、此表一人一张,供调查员入户调查时使用,由街道(乡镇)残联负责保存。Р2、调查时由调查员在残疾人选定的项目后的“○”中打“√”。Р3、残疾人如有“其他需求”在相应栏目中填写清楚,如“无需求”也在相应栏目中说明原因。4、无残疾人证的康复对象在“残疾人证号”一栏中填写“无证”。