织界面区分开来,这对于大面积创面清创非常有利,使手术人员节省宝贵的时间,把更多的精力投入到清除坏死组织、异物,固定骨折、修复组织功能的工作上来。Р4.1.2清创时撕脱伤皮肤血运的判断:正确判断皮肤撕脱伤后创伤皮肤活力是清创术中很重要的一个环节,关系到创面修复的方式和预后质量。目前,运用方法的报道不少,但可操作性有限,临床仍以主观判断方法为主,如观察皮肤颜色和温度、毛细血管反应、皮肤远端出血、指压回血反应等措施。但发生皮肤坏死的原因包括原发性和继发性,原发性包括机械挤压、碾挫等直接造成供应皮肤、皮下组织的血管损伤造成的组织缺血坏死[6];而继续性损伤是早期撕脱皮瓣尚有血液循环,随着时间推移,皮瓣逐渐发生坏死。首次清创时对可能继发性坏死皮肤作出正确判断是困难的,因为有血液循环的区域向无血液循环的区域的过渡是一个渐进的过程并非界限分明。grabb等[7]曾提出利用止血带判断受伤肢体撕脱皮肤的血运。也有学者用荧光素钠注入体内,在暗室紫外光下观察皮肤的荧光来判断皮肤的血运。ziv等[8]用取皮刀切取撕脱皮肤的表皮,利用创面的渗血情况来判断皮肤的血循环。但对可能发生继发性皮肤坏死部分而言,判断误差很大,故此法实用价值不大。更多的文献报道倾向于与其保留尚不能确定成活的撕脱皮肤,不如毫不姑息的切取成全厚皮回植创面。我们的经验是,对血运的判断,除了综合使用上述各种方法外,运用高效的冲洗方法,获得清晰的手术创面,使创面组织新鲜、层次鲜明、结构清晰,减少医生视觉疲劳,使辨认真皮下血管血栓变得轻松,是十分必要的。我们把高压脉冲运用在皮肤撕脱伤清创中,使创面视野呈现为新鲜、富有层次感,如同显微镜下对比鲜明。这样的视野再结合止血带法观察效果更明显。总的来说,清创时对撕脱伤皮肤血运的判断并不容易,主观的判断和临床医生的经验仍起主导作用,但判断的对错却影响着整个治疗过程。这也是清创术中需要重点探讨的原因。
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