胃镜（无痛胃镜）检查知情同意书

                                                           Р                                                                                      Р一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。Р患者知情选择Р?      我的医生已经告知我将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查的相关问题。Р?      我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式做出调整。Р?      我理解我的检查需要多位医生共同进行。Р?      我并未得到检查百分之百成功的许诺。Р?      我授权医师对切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。Р?      我理解常规胃镜检查和无痛胃镜检查的优缺点以及无痛胃镜检查可能产生的意外和风险,经过慎重考虑,我选择:Р1、无痛胃镜检查【   】     2、常规胃镜检查【   】Р Р患者签名                                 签名日期          年         月         日Р如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:Р患者授权亲属签名               与患者关系       签名日期         年   月      日Р医生陈述Р我已经告知患者将要进行的操作方式、此次操作及操作结束后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。Р Р医生签名                                签名日期           年         月         日