(8)急性心肌梗死Р (9)脑血管病(10)下颌关节脱臼Р (11)除上述情况外,该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项,如:Р 。Р 2、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。Р 3、我理解如果我选择普通胃镜检查,可能会因为我机体抵抗或耐受性差而导致检查无法进行,或转为无痛胃镜检查,这样有可能导致费用额外增加。Р 4、我理解如果我选择无痛胃镜,可能发生一些目前难以完全避免的全身麻醉意外和并发症,具体情况麻醉医师会与我详细沟通。Р 特殊风险或主要高危因素Р 我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:Р 一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。Р 患者知情选择Р ? 我的医生已经告知我将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查的相关问题。? 我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式做出调整。? 我理解我的检查需要多位医生共同进行。Р ? 我并未得到检查百分之百成功的许诺。Р ? 我授权医师对切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。Р ? 我理解常规胃镜检查和无痛胃镜检查的优缺点以及无痛胃镜检查可能产生的意外和风险,经过慎重考虑,我选择:Р 1、无痛胃镜检查【】 2、常规胃镜检查【】Р 患者签名签名日期年月日Р 如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名: 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日Р 医生陈述Р 我已经告知患者将要进行的操作方式、此次操作及操作结束后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。
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