陕西省省级参保人员异地就医登记表(表1)Р姓名Р必填Р性别Р必填Р身份证号Р必填Р贴Р照Р片Р处Р人员类别Р填退休或在职Р联系电话Р必填Р诊疗证号Р不填Р工作单位Р西安交通大学Р常驻异地原因Р必填Р慢性病种Р必填Р常住外地详细地址Р必填Р定Р点Р医Р药Р机Р构Р定点Р医院Р名称Р必填Р技术等级Р盖章确认Р地址及电话Р必填Р定点Р医院Р名称Р必填Р技术等级盖章确认Р地址及电话Р必填Р定点Р医院Р名称Р必填Р技术等级盖章确认Р地址及电话Р必填Р定点Р药店Р名称Р必填Р盖章确认Р地址及电话Р必填Р定点Р药店Р名称Р必填Р盖章确认Р地址及电话Р必填Р审Р核Р程Р序Р居住地医保管理部门审核确认:Р必填Р 盖章Р年月日Р工作单位确认证明:Р 盖章Р 年月日Р省医保管理中心审核确认:Р Р 盖章Р 年月日Р说明:1.本表一式三份,职工、专干及省医保中心各执一份,报销时出示本表;2.职工所选医药机构应是当地医保部门定点机构;Р3.职工应在本表内选定的医药机构就医购药,非定点医药机构所产生的费用由职工个人负担。
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