医院感染病例个案调查表

医院感染个案调查表Р调查日期: 年月日Р科室: 病人姓名: 性别:□男□女年龄: 床号: 住院号: Р入院日期: 年月日入院情况:□危□急□一般Р入院诊断:1、 2、Р感染部位:□上呼吸道□下呼吸道□血液□消化道□泌尿道□皮肤与软组织Р□手术切口(A表浅切口 B深部切口 C器官或腔隙) □其他(注明部位) Р感染诊断:1、感染日期年月日(术后天)Р 2、感染日期年月日(术后天)Р微生物送检:Р标本名称Р送检日期Р病原体名称Р敏感药物Р耐药药物Р医院感染与原发病预后的关系:□无影响□加重病情□促进死亡□直接死因Р爆发流行:□是□否Р易感因素:□糖尿病□肝硬化□低蛋白血症□肾病□肿瘤□冠心病□免疫功能低下Р□放疗□昏迷□免疫抑制剂□化疗□哮喘□长期卧床□高龄>75岁Р□透析□激素□WBC计数<1.5×109/L □抗菌药物大量应用□营养不良Р□其他( )Р侵害性操作:Р □泌尿道插管时间( ) □动、静脉插管时间( )Р □气管插管时间( ) □气管切开时间( )Р □使用呼吸机时间( ) □引流管:部位( )时间( )Р □胃肠道置管时间( ) □胸膜腔穿刺时间( )Р □异物植入:部位( )时间( ) □其他( ) Р手术名称手术类型:□急诊□择期Р手术日期: 年月日手术持续时间: 时分Р切口类型:□清洁□清洁污染□污染手术医师姓名: Р麻醉方法:□全麻□硬膜外麻□腰麻□其他(请注明) Р发生医院感染前抗菌药物使用情况:(名称剂量×日次×天数给药途径)Р发生医院感染后抗菌药物使用情况:(名称剂量×日次×天数给药途径)Р抗菌药物局部应用情况:(名称剂量×日次×天数给药途径)Р雾化[ ] 膀胱冲洗[ ] 皮肤[ ] 五官[ ]Р主管医生: 监测者: 年月日