附表2Р江西省乡村医生变更注册申请表Р姓 名Р Р性别Р Р近期二寸Р免冠正面Р半身照片Р出生日期Р Р民族Р Р身份证号码Р Р毕业学校Р Р学历Р获得执业证书时间Р 年月日Р原执业证书编号Р□□□□□□□□□□□□□□Р原执业机构名称、地址Р Р原注册部门Р Р拟执业机构名称、地址Р Р变 更 原 因Р Р变更后执业证书编号﹡Р Р申请人签字: Р 年 月 日Р﹡跨县(市、区)变更注册的填写该项Р原执业Р机构Р意见Р Р (签名、盖章)Р 年 月 日Р拟执业Р机构Р意见Р Р(签名、盖章)Р 年 月 日Р原注册Р部门Р意见Р Р(签名、盖章)Р 年 月 日Р拟注册Р部门Р意见Р Р Р(签名、盖章)Р 年 月 日 Р备注Р注:本表一式两份,一份留原注册部门,另一份留拟执业机构所在地的注册部门。
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