乡村医生执业注册申请审核表Р姓名: Р执业机构名称: Р类别: Р资格证书编码: Р执业证书编码: Р填表时间: 年月日Р山西省卫生和计划生育委员会监制Р填表说明Р1、本表供取得《乡村医生资格证书》且在岗的乡村医生申请执业再注册使用。此表一式两份,分别由县级卫生行政部门和乡镇卫生院留存。Р2、本表一律用碳素或中性笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。Р3、封面、表1-2由申请人填写,表3-4由相关部门填写,封面的乡村医生执业证书编码由县级卫生行政部门填写。Р4、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。Р5、本表中申请执业类别应选填基本医疗或基本公共卫生。Р6、学历应填写与申请类别相应的最高学历。Р7、“相片”一律用近期一寸免冠正面半身照。Р姓名Р性别Р相片Р出生年月Р民族Р学历Р所学专业Р家庭地址详细地址Р身份证号码Р申请执业机构名称及登记号Р申请执业机构地址Р邮编Р申请执业类别Р获得乡村医生资格的时间Р何时何地因何种原因受过何种处罚或处分Р个人工作简历Р时间Р单位Р技术职务Р证明人Р健康状况Р其他需要说明的问题Р申请人签字:Р年月日Р考核和培训机构或组织的意见(包括培训时间及考核结果Р Р印章Р负责人: 年月日Р执业机构意见Р类别: Р 印章Р负责人: 年月日Р乡镇卫生院意见Р类别:Р 印章Р负责人: 年月日Р县级卫生行政部门审批意见Р执业机构及登记号:Р机构地址及邮编:Р类别:Р Р印章Р负责人: 年月日Р备注
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