系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构地址邮政编码原执业级别原执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分表2个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康状况其他要说明的问题及申请的执业范围申请人签字:年月日表3拟变更注册事项变更注册理由申请人签字:年月日原执业机构意见负责人:印章年月日原执业机构上级主管部门审批意见负责人:印章年月日表4原注册卫生行政部门审批意见印章负责人:年月日拟执业机构意见级别:类别:拟聘用科目:负责人:印章年月日拟执业机构上级主管部门审批意见级别:类别:拟聘用科目:负责人:印章年月日表5卫生行政部门审批意见执业机构及登记号:机构地址及邮编:级别:类别:聘用的科目:印章负责人:年月日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备注附表:西安市医师变更注册应提交材料取得执业医师资格或执业助理医师资格并已注册者,申请变更注册时,应到原执业机构、拟执业机构及其卫生行政主管部门办理相关变更注册事项。变更注册由医疗机构集体办理。变更注册分三种情况:1.属市辖区内人员变更(含西安市局管辖单位之间人员变更):需提交材料:①医师变更执业注册申请审核表;②《医师资格证书》;③《医师执业证书》;④属人事部门认定的《医师资格证书》需提交《医师职称证书》;⑤拟执业机构单位聘用证明及其医疗机构执业许可证副本复印件。2.属西安市外人员变更到市辖区内:①医师变更执业注册申请审核表;②《医师资格证书》;③原《医师执业证书》;④变更通知单(加盖原注册行政部门公章);⑤拟执业机构单位聘用证明及其医疗机构执业许可证副本复印件。⑥变更信息导出软盘;⑦近期二寸免冠正面半身彩照2张。3.属市辖区内人员变更到西安市外:①同市辖区内人员变更的(1)、(2)、(3);②自带空白软盘一个;③拟执业机构单位聘用证明。
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