□C您的吸烟原因?【多选】⑴工作应酬□⑵周围人都吸烟,习惯成自然□⑶吸烟有益健康□D未来几年您的吸烟情况会怎样?⑴增加吸烟频次和数量□⑵维持现状□⑶视身体状况而定□⑷适当控制,减少吸烟频次□⑸打算戒烟□11.关于饮酒A您饮酒吗?⑴饮酒□⑵偶尔□⑶滴酒不沾□((回答此项直接跳到第12题)B您通常的饮酒频次?⑴每天2-3次⑵每天1次□⑶每周3-5次□⑷每周1-2次□⑸每月1次□C您的饮酒原因?【多选】⑴工作应酬多,不得不喝□⑵朋友聚会多,联络感情□⑶小酒怡情□⑷喝酒有益健康□D未来几年您的饮酒情况会怎样?⑴增加饮酒频次和饮用量□⑵维持现状□⑶视身体状况而定□⑷适当控制,减少饮酒量□⑸打算戒酒□12.关于睡眠A您每天晚上几点就寝?⑴9点之前□⑵10点左右□⑶11点左右□⑷12点后□B睡眠状况:⑴良好□⑵一般□⑶差□⑷很差□C熬夜的原因?【多选】⑴工作性质,经常夜班或倒班□⑵习惯晚上处理工作或学习□⑶上网聊天或打游戏□⑷家庭生活习惯□⑸天生“夜猫子”,晚上有精神□⑹从不熬夜□D您是否服用过安眠类药物?⑴从未服用过□⑵累计服用过3次以下安眠类药物□⑶累计服用过3次以上,每月服用少于等于3次□⑷每月服用4次以上,且尚未达到每日服用□⑸每日服用□E每日睡眠时间共有:⑴少于6小时□⑵6-8小时□⑶8-10小时□⑷超过10小时□13.关于饮食A您平均每周有几天吃早餐?⑴基本不吃□⑵1-2天□⑶3-4天□⑷5-6天□⑸每天都吃□B您每日的食盐习惯?⑴喜清淡□⑵口味适中□⑶口味偏重□⑷口味很重□C您日常使用油脂的习惯??⑴喜清淡少油食物□⑵食油量适中□⑶喜油量偏大的食物□⑷食油量较大□D您经常吃下列哪种食品?(经常指每月4次及以上)⑴油炸□⑵红烧□⑶腌制□⑷甜食□⑸动物内脏□⑹都基本不吃□最后请您再检查一下有没有漏填。再次感谢您的支持!签名:填表日期:年月日部分内容来源于网络,有侵权请联系删除!
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